Etiopatogeneza upale spoljašnjeg ušnog kanala pasa (Otitis externa)

Otitis externa je akutna ili hronična inflamacija epitela spoljašnjeg slušnog kanala, a ušna školjka može i ne mora biti promenjena. Predstavlja jedno od najčešćih dermatoloških oboljenja, tako da oko 20% pasa, boluje od upale spoljašnjeg ušnog kanala, dok je kod mačaka taj procenat znatno niži, i iznosi oko 2%.

Spoljašnji ušni kanal počinje otvorom na ušnoj školjki, nastavlja se vertikalnim delom, zatim prelazi u horizontalni kanal i završava se bubnom opnom (Slika 1).

Ona je glatka, sjajna i prozirna, i odvaja spoljni ušni kanal od srednjeg uha (Slika 2).

Primarna funkcija spoljašnog ušnog kanala i ušne školjke je da prikupljaju zvučne talase i prenose ih duž kanala do bubne opne i slušnih koščica.  Spoljašnji ušni kanal je različite dužine (5-10 cm), kao i širine (0.3 to 0.8 cm) i pre svega zavisi od veličine i rase psa. Koža koja oblaže ušni kanal, je kao i na drugim delovima tela, glatka, ima tanak epidermis i dermis koji sadrži adnekse (dlačne folikule, lojne i apokrine znojne žlezde). Koža i adneksi stalno proizvode ušni vosak (cerumen), za koji se veruje da ima zaštitnu ulogu. Stalna migracija epitelnih ćelija dovodi do njihove eliminacije, kao i cerumena, prljavštine i debrisa kroz otvor spoljašnjeg ušnog kanala. U spoljašnjem ušnom kanalu prisutni su mikroorganizmi koji čine fiziološku mikrofloru, poput Staphylococcus sp., E. coli, Corynebacteria, Malassezia pachydermatis, pa čak i prolazne bakterije: Proteus vulgaris, Enterococcus sp. i Pseudomonas aeruginosa.

Mnogi faktori mogu da dovedu do upale spoljašnjeg ušnog kanala. Razlikujemo predisponirajuće, primarne, sekundarne i potpomažuće faktore (Tabela 1).

Predisponirajući faktori povećavaju rizik nastanka upale spoljašnjeg ušnog kanala. Oni u kombinaciji sa primarnim ili sekundarnim faktorima dovode do kliničke manifestacije bolesti. Kod pasa sa velikim, oborenim ušima (baseti, kokeri), češće se javlja upala spoljašnjeg ušnog kanala, a kao glavni razlog se navodi slabija ventilacija, odnosno smanjeno odavanje toplote iz kanala uha. Pojedine rase pasa poput pudli, maltezera i la gotto romagnolo, imaju veliku količinu dlaka u ušnom kanalu, što otežava ventilaciju i izlučivanje normalnog sadržaja iz uha (Slika 3).

Psi rase šar pej često imaju rekurentne infekcije uha zbog urodjene stenoze ušnog kanala, kao i zbog preklopljene ušne školjke (Slika 4).

Povećana vlažnosti unutar kanala, koja se najčešće javlja prilikom kupanja pasa, može da prouzrokuje maceraciju njegovog epitela i povećanu aktivnost ceruminoznih žlezda, što ima za posledicu razmnožavanje komensalnih mikroorganizama. Za uspešnu terapiiju i sprečavanje rekurencije važno je eliminisati ili držati pod kontrolom predisponirajuće faktore.

Primarni faktori mogu biti spoljašnji i unutrašnji, i oni direktno izazivaju upalu spoljašnjeg ušnog kanala. Brojni su primarni uzroci otitisa kod pasa, uključujući parazite kao što su Otodectes, Demodex, Sarcoptes, autoimune bolesti, poremećaji keratinizacije, infekcije dermatofitama, prisustvo stranog tela, polipi i neoplazije. U retrospektivnoj studiji od 100 pasa sa akutnim (37%) i hroničnim (63%) otitisom, najčešći primarni uzrok otitisa bio je alergijski dermatitis (43/100 pasa), a zatim sledi prisustvo stranog tela (popino prase) (12/ 100) и отокаријаза (7/100). U 32 od 100 slučajeva nije bilo moguće identifikovati primarni faktor. Treba napomenuti da svaka hipersenzitivna reakcija može izazvati otitis (Slika 5).

Usled toga dolazi do zapaljenja kože i adneksa u spoljašnjem ušnom kanalu; a u osnovi bilo kakvo samopovređivanje, trauma, ili svrab mogu dovesti do upale spoljašnjeg ušnog kanala. Strana tela, neoplazije i polipi obično su povezani sa jednostranim otitisom; dok se kod alergijskih i hormonskih obolenja, kao i kod poremećaja keratinizacije, može javiti i jednostrani i bilateralni otitis, ali je obostrani češći.

U sekundarne faktore spadaju bakterije i kvaščeve gljivice koje predstavljaju fiziološku mikrofloru u ušnom kanalu i ne izazivaju patologiju u zdravom uhu. Ali u prisustvu drugih primarnih i predisponirajućih faktora može doći do njihovog prekomernog rasta i posledično do infekcije spoljašnjeg ušnog kanala.

Potpomažući faktori jesu rezultat inflamatornih patoloških promena i nastaju kao kombinacija primarnih, predisponirajućih i sekundarnih faktora. Ovi faktori nisu specifični za pojedina oboljenja i uočavaju se u hroničnim slučajevima. Hronična inflamacija uzrokuje hipertrofiju ili hiperplaziju epidermisa, hiperkeratozu folikularnog epitela i žlezda i dovodi do prekomernog rasta mikroorganizama, erozija, ulceracija, bolnosti, fibroze i u nekim slučajevima kalcifikacije.

Fibroza rezultira sužavanjem kanala, a zadebljanje ili hiperplazija kože mogu ometati normalnu cirkulaciju, povećati vlažnost i ometati otoskopski pregled i pravilno čišćenje. Povećani epitelni sekret i detritus pogoduju prekomernom rastu mikroorganizama. Konačno, kombinacija mikrobnih nusproizvoda, glandularnih i epitelnih ostataka i inflamatornih medijatora oslobođenih od primarnih i predisponirajućih uzroka može dodatno doprineti patologiji ovog oboljenja. Većina slučajeva upale srednjeg uha je posledica nelečene ili neadekvatno lečene upale spoljašnjeg ušnog kanala.

Najčešći pokazatelj upale spoljašnjeg ušnog kanala je svrab u uhu ili trešenje glavom. Kasnije može doći do pojačane sekrecije iz ušnog kanala i neprijatnog mirisa, a u hroničnim slučajevima prisutna je i bolnost na dodir.

Spoljašnji ušni kanal je produžetak kože, tako da kao i kod svakog drugog kožnog oboljenja, neophodno je uzeti detaljnu anamnezu. Dve ključne tačke o kojima treba razgovarati sa vlasnikom kućnog ljubimca su starost psa kada se problem sa uhom prvi put pojavio i da li je pas u prošlosti lečen od bolesti kože ili uha. Ako se prva upala uha pojavila kada je pas imao između 6 meseci i godinu dana starosti, treba uzeti u obzir ektoparazite i alergiju na hranu; kod pasa starosti izmedju 1 i 3 godine atopijski dermatitis je najčešći primarni uzrok, dok ako se prvi problem sa uhom javi kod pasa starijih od 7 godina, u listu diferencijalnih dijagnoza treba uključiti alergijsku reakcija na hranu, autoimuna ili hormonska oboljenja, kao i tumore. Ukoliko su problemi sa uhom sezonske prirode, recimo tokom sezone polinacije, atopijski dermatitis je verovatan razlog upale. Važno je utvrditi koja je terapija ranije korišćena, ishod lečenja, kao i koliko su se nakon prestanka terapije simptomi vratili. Takodje je bitno je dobiti informaciji o ranijim epizodama kožnih, kao i nedermatoloških oboljenja, kao i o ishodu terapije.

Nakon uzimanja detaljne anamneza, potrebno je izvršiti kompletan dermatološki pregled. Često psi sa oboljenjem uha imaju i promene na koži, koje takođe treba identifikovati, a  često nam baš te promene pomažu u sastavljanju liste diferencijalnih dijagnoza.

Pregled spoljašnjeg ušnog kanala počinje pregledom ušne školjke. Palpacijom se može utvrditi da li je prisutan svrab ili bol, zadebljanje ili kalcifikacija. Na ušnoj školjki može biti prisutan, eritem, ulceracija, kraste, ljuspe ili edem. Kraste, ljuspe i eritem na vrhovima i marginama ušnih školjki (Slika 1), mogu ukazivati na sarkoptes šugu, (Slika 2) posebno kada je prisutan i pinopedalni refleks.  Kod demodikoze ili dermatofitoze su prisutni eritem, kraste i ljuspe, a pruritus nije obično prosutan (Slika 3).

Struganjem kože lako se mogu identifikovati paraziti, ili uzorci poslati u mikrobiološku laboratoriju radi identifikacije kulture gljivica. Eritem konkavnog dela ušne školjke bez jakog pruritusa i sa malo količinom sekreta najčešće ukazuje na ranu fazu atopijskog dermatitisa (Slika 4).

Kasnije dolazi do intenziviranja pruritusa, što dovodi do ekskorijacija, ljuspi, krasti i sekundarnih infekcija na ušnoj školjki (Slika 5).

Gnojni skret (slika 6) je najčešće posledica infekcije gram-negativnim bakterijama, obično Pseudomonas aeruginosa. Kod purulentnog otitisa javlja se intenzivno trešenja glave, bolnost, neprijatan miris i ulceracije. Kao posledica intenzivnog trešenja glave može se javiti hematom na ušnoj školjki.

U hroničnim slučajevima dolazi do hiperpigmentacija, hiperkeratoze i lihenifikacije ušne školjke. Posledica toga je često stenoza ušnog kanala usled fibroze i/ili osifikacije hrskavice, što može dovesti do oslabljenog sluha (Slika 7).

Osnovni dijagnostički postupak prilikom upale spoljašnjeg ušnog kanala je otoskopski pregled. Može se sprovoditi na sediranoj ili nesediranoj životinji, i najčešće se za to koristi ručni otoskop.  Prvo se pregleda vertikalni deo spoljašnjeg ušnog kanala, pri čemu ušna školjka treba da bude podignuta, što pomaže u ispravljanju ušnog kanala, a konus otoskopa se ubacuje u rostroventralnom pravcu, dok ne dodje do medijalnog grebena (Slika 8a). Nakon toga se usmerava se medijalno, a ušna školjka se spušta ventralno, kako bi se video horizontalni deo ušnog kanala (Slika 8b). Otoskopskim pregledom zdravog uha uočava se glatka koža normalne boje i strukture sa malom količinom cerumena.

Bubna opna je bledo sive boje, sjajna, tanka i providna. Često, na ventralnom delu ispred same bubne opne prisutan je čuperak dlaka (Slika 9). 

Prilikom otoskopiranja obolelog uha treba obratiti pažnju na prisustvo, stepen i lokalizaciju upale, količinu i vrstu cerumena, prisustvo ulceracija i proliferativnih promena (Slike 10 i 11). Neophodno je proveriti da li se može videti bubna opna i kakvog je izgleda. Perforirana ili promenjena bubna opna (ispupčena, nekrotična ili zadebljala) može ukazivati na hroničnu upalu ili na prisustvo otitis media. Ako se bubna opna ne može vizuelizovati, moguće je da je perforirana ili se ne vidi jer je kanal otečen ili je prekrivena cerumenom i debrisom. Takodje, česta je i pojava lažnog srednjeg uha, stanje u kojem je bubna opna promenjena i nije zategnuta ili delimično potisnuta u bubnu šupljinu i bulu.

Nakon otoskopskog pregleda, uzima se uzorak iz uha najčešće štapićem za uši, koji je neophodno uvući u horizontalni deo ušnog kanala. Dobijeni uzorak se može gledati nativno, kada se pomeša sa mineralnim uljem i gleda pod malim uvečanjem mikroskopa. Na ovaj način se mogu dijagnostikovati paraziti  (Demodex canis, Sarcoptes scabiei, Otodectes cynotis). Kada hoćemo da odredimo koji su mikroorganizmi prisutni neophodno je uzorak rotirajućim poktretima naneti na mikroskopsku pločicu. Nakon toga preparat se boji, najčešće se koristi Diff quick boja i posmatra na imerzionom uveličanju. U citološkom brisu normalnog uha uočavaju se veliki anuklearni keratinociti, kao i mali broj malasezije i kokoidnih bakterija (2-3 u vidnom polju) (Slika 12).

Kod upalnih procesa broj mikroorganizama se povećava, a prisutni su i neutrofili, koji mogu izgledati intaktni ili pokazivati znakove degeneracije. Od kokoidnih bakterija obično je prisutan Staphylococcus pseuidimtermedius, a kada su prisutni štapići onda su to Proteus ili Pseudomonas aeruginosa (Slika 13).

Malassezia pachydermatis je kvaščeva gljivica koja je normalni stanovnik kože, ali u inflamiranom uhu prisutna je u znatno većem broju i pojačava pruritus (Slika 14). U najvećem broju slučajeva već na osnovu citološkog brisa se može prepisati terapija upale spoljašnjeg ušnog kanala. Kod hroničnih slučajeva, onih koji ne odgovaraju na empirijsku terapiju, kao i kad su prisutni štapići na citološkom brisu neophodno je uzeti sterilan bris i utvrditi osetljivost bakterije na antibiotike.

U cilju dodatne dijagnostike može se uraditi radiografski snimak glave, skener ili magnetna rezonanca, pogotovo kada je u pitanju hronični otitis ili sumnja na problem sa srednjim uhom (Slika 15).

Za uspešnu terapiju upale spoljašnjeg ušnog kanala neophodno je poštovati sledećih 5 ciljeva:

1. Ukloniti debris i sekret.
2. Eliminisati infekciju iz spoljašnjeg i srednjeg ušnog kanala.
3. Korigovati predisponirajuće faktore, ukoliko je moguće
4. Identifikovati i tretirati primarne faktore.
5. Otkloniti hronične patološke promene, ukoliko je moguće.

Prvi korak u terapiji upale spoljašnje ušnog kanala je čišćenje ušiju.  U nekim slučajevima, kada se u ušnom kanalu nalazi veća količina sekreta, koji sprečava vizuelizaciju ušnog kanala ili bubne opne, sprovodi se pre otoskopskog pregleda. Na taj način se olakšava pregled ušnog kanala, a uklanjaju se mikroorganizmi i njihovi produkti, jer gnoj i inflamatorni ostaci mogu inaktivirati neke lekove (npr. polimiksin). Mogu se eliminisati i manja strana tela. Temeljno čišćenje uklanja bakterijske toksine, i ćelijski debris, kao i slobodne masne kiseline, čime se smanjuje stimulacija daljeg inflamatornog preocesa. Takodje, omogućava se direktno delovanje topikalnog sredstva na kožu ušnog kanala.

Postoje brojne tehnike za čišćenje ušiju koje pre sve uključuju ručno čišćenje ušiju koje najčešće sprovodi vlasnik životinje, kao i duboko ispiranje ušiju koje se radi veterinar obično na sediranoj životinji. Prilikom ručnog čišćenja ušiju neophodno je napuniti ušni kanal sredstvom za čišćenje ušiju, a zatim nežno masirati celokupan ušni kanal tokom 2-3 minuta. nakon čega se dopusti psu da otrese glavu, a višak sredstva sa otvora ušnog kanala se pokupi vatom ili ubrusom. Jako je bitno napomenuti vlasniku da ne gura štapiće za uši u ušni kanal, jer se na taj način cerumen gura dublje u ušni kanal. Ispiranje ušiju podrazumeva aplikaciju fiziološkog rastvora ili destilovane vode u ušni kanal, kako bi se utklonilo sredstvo za čišćenje, kao i zaostali materijal. U tu svrhu može se koristiti špric na koji je stavljen urinarni kateter, pumpica za čišćenje ušiju ili nastavak za video otoskopiju (Slike 1,2,3). Nakon ispiranja primenjuje se sukcija kako bi se uklonio višak sadržaja iz ušnog kanala.

Postoje tri glavne grupe sredstava za čišćenje ušiju: ceruminolitička sredstva, blaga sredstva koja se ne ispiraju i antiseptička sredstva koja suše ušni kanal. Ceruminolitička sredstva za čišćenje su najefikasnija u uklanjanju cerumena, ali je neophodno da se isperu iz ušnog kanala jer kod dugog kontakta mogu dovesti do iritacije kože spoljašnjeg ušnog kanala. Oni su moćni surfaktanti i deterdženti koji deluju tako što emulguju voskove i lipide, a emulgovani materijal je lakše isprati iz ušnog kanala. Ova sredstva obično sadrže: kalcijum ili natrijum dioktil sulfosukcinat, trietanolamin polipeptid oleat, karbamid peroksid, natrijum lauril eter sulfat ili skvalen.

Blaga sredstva za čišćenje ušiju se mogu ostaviti u ušima, i uglavnom se koriste za higijenu ušnog kanala kod blago zaprljanog uha. Obično sadrže sledeće supstance: hidroksitoluen, kokamidopropil betain, glicerin, heksamethiltetrakozan, ulja, kompleks monosaharida, fitospfingozin i propilen glikol. Antiseptici i sredstva za sušenje preveniraju maceraciju kože zaostalom vodom u ušnom kanalu i kontrolišu razmnožavanje mikroorganizama. Najčešći agensi za sušenje su alkoholi (izopropil), aluminijum hidroksid, hlorheksidin, jod, parahlorometaksilenol (PCMX), propilen glicol, natrijum hlorit, sumpor kao i sledeće kiseline: sirćetna, borna, benzoična, mlečna i salicilna. Trisetilendiamintetra sirćetna kiselina (Tris-EDTA), sama po sebi nema antimikrobni efekat, ali je antimikrobni sinergist i čini antibiotike i druge antiseptike efikasnijim, tako što povećava permeabilnost ćelijske membrane, posebno kod gram-negativnih mikroorganizama.

U najvećem broju slučajeva upale spoljašnjeg ušnog kanala topikalna terapija je najbolji izbor. Većina komercijalnih preparata je kombinacija glukokortikoida, antibakterijskih i antimikotičnih supstanci, ali su i pojedinačne verzije svakog od njih dostupne. Treba voditi računa i o tipu nosača, tako da se kod suvih, ljuspastih lezija uglavnom koriste uljane kapi, koje pomažu u vlaženju kože, dok vlažne, eksudativne otitise treba lečiti rastvorima ili losionima. Neophodno je u ušni kanal aplikovati dovoljnu količinu kapi za uši: kod velikih pasa 1ml, a kod manjih rasa oko 0.5 ml.

Topikalni glukokortikoidi su korisni u većini slučajeva otitisa externa, jer imaju antipruritično i antiinflamatorno dejstvo, smanjuju eksudaciju i edem, izazivaju atrofiju lojnih žlezda i smanjuju njihovo lučenje, smanjuju proliferativne promene, kao i stvaranje ožiljnog tkiva. Zbog navedenih efekata mogu se koristiti i u tretmanu akutnog otitisa, kao i proliferativnog hroničnog. Najčešće se koriste sledeći topikalni glukokortikoidi, koji su poredjani od najslabijeg ka najpotentnijem: 1% hidrokortizon, 0.1% triamcinolon, 0.1% betametazon, 0.5% prednizolon acetat, 0.1% deksametazon, 0.1% fluocinolon acetonid i 0.1% mometazonfuroat.

Kada su u citološkom brisu prisutne bakterije, najčešće se koriste sledeći antibiotici u topikalnoj formaciji: aminoglikozidi (neomicin, gentamicin, tobramicin, amikacin), pokazuju dobru aktivnost ka gram-pozitivnim i ka gram-negativnim bakterijama. Polimixin B je visoko efikasan, često deluje i na Pseudomonas, ali ga purulentni eksudat može inaktivisati. Fusidinska kiselina i florfenikol su najčešće efikasni protiv meticilin-rezistentnih stafilokoka. Fluorohinoloni (enroflaksacin, ciprofloksacin, marbofloksacin) imaju širok spektar dejstva, ubijaju i gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. Najčešće se koriste kod hroničnih, rezistentnih infekcija, na osnovu rezultata antibiograma. Treba voditi računa da su polimixin B, neomicin, tobramicin i amikacin ototoksični i ne smeju se aplikovati kada je perforirana bubna opna. Kada su ušnom kanalu prisutne rezistentne bakterije, najčešće se koristi Tris-EDTA koji povećava permabilitet membrane gram-negativnih bakterija. Ovaj mehanizam dovodi do sinergističkog efekta kada se Tris-EDTA aplikuje sa drugim antimikrobnim sredstvima (hlorheksidin, gentamicin, fluorohinoloni), jer pojačava njihovu penetraciju u bakterijsku ćeliju.

Terapija Pseudomonas otitis externa sa hlorheksidinom i trias-edeta

Terapija upale spoljašnjeg ušnog kanala izazvanog multirezistentim Pseudomonas aeruginosa sredstvom za čišćenje ušiju koje sadrži hlorheksidin i Tris-EDTA

Sistemski antibiotici se retko koriste u terapiji upale spoljašnjeg ušnog kanala jer ne postižu dovoljnu koncentraciju u obolelom tkivu. Preporučuju se samo u onim slučajevima kada vlasnik nije u mogućnosti da sprovodi topikalnu terapiju, ili kada topikalna terapija ne deluje ili izaziva neželjene efekte. Takodje se koristi kada je prisutan i otitis media ili su izražene proliferativne hronične promene. Koriste se oni antibiotici koji su na antibiogramu pokazali osetljivost, u gornjim preporučenim dozama, tokom dužeg vremenskog perioda, odnosno 7 dana nakon povlačenja svih simptoma oboljenja.

Kvaščeve gljivice, malasezija i kandida se često nalaze u povećanom broju u obolelom uhu i najčešće ih tretiramo sledećim antimikoticima: klotrimazol, mikonazol, ketokonazol, itrakonazole, pozakonazol, terbinafin i nistatin. Na ove gljivice takodje deluju i različite kiseline poput sirćetne, mlečne, salicilne, borne i limunske, kao i parahlorometaksilenol (PCMX), propilen glikol i izopropil alkohol, koji se često nalaze u sastavu sredstava za čišćenje ušiju.

U nekim slučajevima uzrok otitisa mogu biti paraziti poput ušnog šugarca, a nešto redje demodeksa ili sarkoptes šugarca. Tada se obično primenjuju preparati na bazi permetrina, fipronila, milbemicina, selamektina ili izoksozolini u tabletama.

Autor teksta:

Dr. Sci. Natalija Milčić Matić
stručni saradnik Fakulteta veterinarske medicine u Beogradu